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新冠肺炎重型、危重型患者護理規范

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1 拼音

xīn guàn fèi yán zhòng xíng 、wēi zhòng xíng huàn zhě hù lǐ guī fàn

2 基本信息

《新冠肺炎重型、危重型患者護理規范》由國家衛生健康委辦公廳于2020年2月29日《國家衛生健康委辦公廳關于印發新冠肺炎重型、危重型患者護理規范的通知》(國衛辦醫函〔2020〕170號)印發。

3 發布通知

國家衛生健康委辦公廳關于印發新冠肺炎重型、危重型患者護理規范的通知

國衛辦醫函〔2020〕170號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:
為進一步做好新冠肺炎重型、危重型患者救治工作,加強對重型、危重型患者的密切監測整體護理,充分發揮醫療與護理的協同作用,切實提高治愈率,降低病亡率。在總結湖北省重型、危重型患者臨床護理有關經驗的基礎上,我委組織專家制定了《新冠肺炎重型、危重型患者護理規范》。現印發給你們,供工作中參考使用。

附件:新冠肺炎重型、危重型患者護理規范

國家衛生健康委辦公廳

2020年2月29日

4 規范全文

新冠肺炎重型、危重型患者護理規范

新冠肺炎重型和危重型患者病情危急,變化快,常合并多種并發癥,嚴重威脅患者生命。為提升危重癥護理質量,提高救治成功率,特制定本護理規范。

4.1 一、新冠肺炎ICU病區設置與護理人力管理

4.1.1 (一)病區設置

因地制宜、合理布局,嚴格劃分污染區、潛在污染區和清潔區。在污染區、潛在污染區和清潔區之間設立緩沖區。各區域張貼醒目標識,防止誤入。同時,設置醫務人員通道和患者通道,確保不交叉。

4.1.2 (二)設備設施

1.急救物品及藥品:配備一定數量的急救車及急救藥品、氧氣筒及配套裝置、心電監護儀、心電圖機、除顫儀、注射泵、輸液泵氣管插管用物、便攜式負壓吸引器、無創呼吸機、有創呼吸機、血濾機及ECMO等設備。

2.消毒設備:空氣消毒機、床單位消毒機、空氣凈化器、噴壺等。

3.氣體及負壓設備:準備足夠壓力的壁氧系統、壓縮空氣系統及負壓系統。

4.其他設施:冰箱、治療車、輪椅、平車等。

4.1.3 (三)護理人力配置與排班原則

1.按照床護比1:6配置護理人力,建議每班次4小時,合理排班。

2.護士應具有ICU專業背景,有較強的業務能力和較高的職業素質

3.身體健康,能承擔高強度醫療救治工作。二、重型、危重型患者臨床特點

1.重癥患者在發病一周后出現呼吸困難和/或低氧血癥,氣促呼吸頻率RR)≥30次/分。靜息狀態下,指氧飽和度≤93%o動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

2.嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等,應盡早收入ICU治療。

3.重型、危重型患者病程中可為中低熱,甚至無明顯發熱

4.2 三、重型、危重型患者病情監測與護理

4.2.1 (一)氧氣療法

1.遵醫囑給予鼻導管或面罩吸氧,意識清楚的患者應做好溝通,取得配合。鼻導管吸氧患者可在鼻導管外戴一層外科口罩。

2.密切觀察患者生命體征和意識狀態,重點監測血氧飽和度

4.2.2 (二)無創機械通氣患者的護理

1.無創機械通氣治療前,向患者解釋操作目的和方法

2.正確連接無創呼吸機氧氣面罩,指導患者用鼻呼吸。

3.觀察鼻面罩有無漏氣,傾聽患者主訴,隨時調節頭帶、頭罩的松緊度,以減少鼻面罩的漏氣。

4.及時傾倒無創呼吸機管路冷凝水。

5.預防并發癥。

(1)局部皮膚壓力性損傷:選擇合適的面罩、頭帶或頭罩,做好局部保護。

(2)胃腸道脹氣:做好健康宣教,病情允許時,可協助患者取半坐臥位

(3)預防誤吸:避免飽餐后使用無創通氣治療,經胃管給予鼻飼營養的患者應暫停腸內營養,遵醫囑使用促進胃腸動力的藥物

4.2.3 (三)有創機械通氣患者的護理

1.正確安裝呼吸機管路。檢測呼吸機運轉情況,配合醫生調節呼吸機通氣模式及參數。

2.連接呼吸機管路與患者人工氣道妥善固定呼吸機管路,保證管路安全。氣管切開患者可在呼吸機管路前端加延長管。

3.開啟濕化裝置,做好氣道濕化,并根據患者痰液性狀調節濕化模式。

4.保持呼吸機管路位置低于人工氣道,且回路端的集水罐處于最低位置,利于冷凝水引流,并及時傾倒集水灌,預防呼吸機相關性肺炎(VAP)。

5.及時準確記錄呼吸機參數,密切觀察患者生命體征變化,特別是RR和SpO2的變化。觀察病人有無人機對抗等情況,如有異常及時通知醫生。

6.若呼吸機突然發生故障,應立即將患者的人工氣道與呼吸機脫離,用床旁備好的簡易呼吸器連接氧源,為患者進行人工呼吸,并立刻通知醫生更換備用呼吸機。

7.推薦使用一次性呼吸機回路,不建議常規更換,如有污染及時更換。

4.2.4 (四)人工氣道的護理

4.2.4.1 1.妥善固定

(1)經口氣管插管的固定方法:“工”形膠布的AB(長約15cm,寬約2cm)固定在患者顏面部,CD(長約8~10cm,寬約1cm)將牙墊與氣管插管固定在一起,氣管插管上下各粘貼一條“工”形膠布。

“工”形膠布示意圖

“工”形膠布示意圖.png

注意事項:

①AB與顏面部貼合時應自然粘貼,勿將其拉長。

②CD與牙墊一起粘貼時應至少有一邊將氣管插管單獨粘貼一圈,防止因口水過多而使氣管插管松動。

③牙墊放置時應置于舌體上方,防止舌體堵塞牙墊,造成舌部損傷兒童患者應選擇兒童型牙墊。

④如患者煩躁,或因患者無牙而使牙墊固定不牢,可使用寸帶適當加固,但注意寸帶下方的皮膚應使用紗布或者泡沫敷料保護。

(2)氣管切開導管的固定方法:固定帶應打死結,防止松脫,與頸部的間隙以1~2橫指為宜,并在頸后及兩邊粘貼敷料,保護頸部皮膚。每班檢查固定帶松緊度。

(3)保持患者面部清潔干燥,以保證固定膠布的粘性。如膠布松動,應及時更換,防止意外脫管。

(4)對于煩躁或意識不清的患者,應做好鎮靜、鎮痛,評估并預防譫妄,應用保護性約束,以防患者意外拔管。

4.2.4.2 2.監測氣囊壓力:

每4小時檢查氣囊壓力并記錄,正常范圍是25~30cm水柱(成人)o

4.2.4.3 3.預防呼吸機相關性肺炎。

(1)嚴格執行手衛生。

(2)及時清理患者口鼻腔分泌物,加強口腔護理。

(3)氣管切開傷口處如有滲出,及時更換敷料。

(4)臥床患者建議置入胃管,減少胃潴留。床頭抬高大于30度,防止因胃食管反流引起誤吸。

4.2.4.4 4.經人工氣道吸痰。

(1)保持氣道通暢,及時評估,按需吸痰。

(2)吸痰前做好用物準備,給予患者吸純氧2min,將吸引器壓力調節至150~200mmHg。

(3)嚴格執行手衛生,吸痰過程中嚴格無菌操作

(4)連接密閉吸痰器,單手固定氣管插管及呼吸機管路連接處,防止管路脫開;關閉負壓,開放密閉吸痰器閥門,將吸痰管插至人工氣道遠端,打開負壓,拇指和食指旋轉上提吸痰管,不得超過15秒。

(5)吸痰完畢后再次給予患者吸純氧2min,關閉密閉吸痰器閥門,沖洗負壓吸引管路。

(6)按需吸引口鼻腔分泌物。

(7)吸痰過程中應密切注意患者生命體征。

(8)妥善處理用物,并詳細記錄痰液量性狀

4.2.5 (五)俯臥位通氣治療的護理

1.準備用物及評估患者:向清醒患者做好解釋;評估胃潴留情況,提前暫停胃腸泵入;清理口鼻腔及呼吸道分泌物;斷開不必要的靜脈通路;固定好引流管;做好受壓部位皮膚的保護。

2.脫下患者病員服,將電極片移至雙肩及腹側,妥善固定指脈氧傳感器,保證在翻轉過程中持續監測心率和血氧飽和度,保證患者安全。

3.翻轉體位:至少5名醫護人員相互配合,1人負責患者頭部,保護氣管插管并協調其他人的翻轉動作;患者兩側各2人,

先使患者轉為側臥位,再轉至俯臥位,使患者胸部、髖部、膝關節落在聚合脂墊或軟枕上,避免受壓。頭偏向一側,在受壓側頭部墊上U型墊,預防氣管導管受壓,并保證患者舒適。4.預防臂叢神經損傷:在進行俯臥位通氣時,將患者雙上肢與身體平行或略外展放置,前臂向上放于頭側或向下放于身體兩旁,保持功能位,避免牽拉、擠壓導致缺血而引起的臂叢神經損傷。

5.重新連接靜脈通路,妥善固定引流管。

6.不能耐受俯臥位通氣治療的患者,遵醫囑給予應用鎮靜、鎮痛藥物,必要時使用肌松藥和保護性約束;做好鎮靜評分。7.嚴密觀察病情變化,監測生命體征,持續有創動脈血壓、心電圖、血氧飽和度監測,遵醫囑留取動脈血標本,進行血氣分析

8.保持呼吸道通暢,叩背排痰,觀察患者痰液性質、量及顏色。

9.每2小時調整體位,觀察受壓部位皮膚及血運情況,以免發生壓力性損傷。

4.2.6 (六)鎮靜鎮痛患者的護理

1.疼痛評估內容包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度。對能自主表達的患者可應用數字評分表進行評價,對無法交流的患者使用行為疼痛量表進行評價。

2.應用鎮靜藥后,密切監測鎮痛效果和循環、呼吸情況,根據鎮痛的效果遵醫囑及時調整藥物劑量,以免鎮痛不足或過量,定時進行疼痛評分并記錄。

3.按時評估并記錄RASS評分,對鎮靜程度進行嚴密監測,有變化,及時通知醫生及時調整鎮靜藥物種類及劑量。

4.對于深度鎮靜(RASS評分≤-3分)的患者,應實施每日鎮靜中斷,護士進行鎮靜評估并記錄,加強監測和評估。

5.對于RASS評分≥2分的患者應使用ICU患者意識模糊評估法(Confusion assessment method for the ICU,CAM-ICU)進行譫妄評估,從而達到譫妄早期預警、早期防治的效果。

4.2.7 (七)體外膜氧合治療

ECMO  (Extracorporeal membrane oxygenation)即體外膜氧合治療,是指通過靜脈內插管將血液從體內引流到體外,經膜式氧合器(膜肺)氧合并排出二氧化碳后,再用驅動泵將血液經動脈或者靜脈灌入體內的心肺支持技術。 ECMO治療期間,全身氧供和血流動力學處在相對穩定的狀態,讓患者心臟和肺得到充分的休息,為心肺功能的恢復贏得時間。

1.患者行ECMO治療期間,應給予充分鎮靜鎮痛,妥善固定管路,防止脫出。

2.保持ECMO管路通暢,注意觀察離心泵的轉速與流量,流量應保持恒定。觀察膜式氧合器出氣口有無滲漏,靜脈管路有無抖動,如有異常及時通知醫生。

3.保證膜式氧合器持續不間斷氧供。

4.觀察患者ECMO管路穿刺部位有無活動出血、滲血、腫脹等情況,及時更換敷料,保持局部無菌環境。如有異常,及時通知醫生進行處理。

5.密切監測以下各項指標,包括靜脈血氧飽和度(SvO2)、平均動脈壓(MAP)、PaO2、PaCO2動脈血氣分析和活化凝血時間(ACT)及血細胞比容Hct)等。如有S-G導管置入時,監測心輸出量和肺動脈壓。監測患者各項灌注指標,記錄尿量,預防并發癥。

6.監測患者體溫,做好保暖。

7.出血的預防及護理:監測血小板計數APTT等凝血指標,必要時遵醫囑輸注相應血制品。

8.遵醫囑給予抗凝治療,各項護理操作應動作輕柔,避免損傷引起出血。

9.溶血的預防及護理:監測血漿游離血紅蛋白濃度及患者尿量、尿色,如有異常,及時通知醫生。

10.營養支持:保證患者充足的營養攝入。

4.2.8 (八)一般護理

1.密切醫護配合,護士全面掌握分管患者病情,明確護理重點。

2.危重患者24小時持續心電監測,每小時測量患者的HR、RR、Bp、SpO2,每4小時測量并記錄體溫。

3.合理、正確使用靜脈通路,遵醫囑控制輸液速度,必要時使用輸液泵。

4.危重患者應留置尿管,保留并長期開放,每日計算24小時出入量。

5.保持各類管路通暢,妥善固定。

6.對于無特殊體位要求的患者,需抬高床頭30度。

7.每日做好患者的晨晚間護理,保持床單位整潔。

8.定時變更體位,預防壓力性損傷。

9.及時準確做好特護記錄。

10.清醒患者及時評估心理狀況,做好心理護理。

4.3 附件

危重癥患者交接班流程

危重癥患者交接班流程.png

中心靜脈導管換藥流程圖

中心靜脈導管換藥流程圖.png

氣管切開固定流程圖

氣管切開固定流程圖.png

經口氣管插管固定操作流程圖

經口氣管插管固定操作流程圖.png

正壓通氣護理操作流程

正壓通氣護理操作流程.png

5 全文下載

新冠肺炎重型、危重型患者護理規范.pdf

6 解讀

做好新型冠狀病毒肺炎重癥患者的密切監測和整體護理,發揮好醫療與護理的協同作用,是進一步提高治愈率,降低病亡率的有效路徑,有必要建立新型冠狀病毒肺炎重癥病區的護理統一流程標準和評估,指導各地標準化、規范化、同質化開展重癥患者護理工作。在總結湖北省重型、危重型患者臨床護理有關經驗的基礎上,我委組織專家制定了《新冠肺炎重型、危重型患者護理規范》(以下簡稱《護理規范》)。
《護理規范》主要包括三方面內容,一是提出新冠肺炎ICU病區設置、設備設施配備基本要求和ICU護理人力配備與排班基本原則。二是簡要介紹重型、危重型患者臨床特點,通過加強重癥預警監測,及時、盡早識別病情變化。三是梳理了氧氣療法等8種與新型冠狀病毒肺炎重癥患者護理密切相關的護理操作,明確護理要點,指導規范開展臨床護理工作。

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開放分類:法規文件護理學新型冠狀病毒肺炎
詞條新冠肺炎重型、危重型患者護理規范ababab創建,由sun進行審核
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  • 評論總管
    2020/3/30 18:44:47 | #0
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