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新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)

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目錄

1 拼音

xīn xíng guàn zhuàng bìng dú fèi yán zhěn liáo fāng àn (shì xíng dì qī bǎn )

2 基本信息

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》由國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室于2020年3月3日《關于印發新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)的通知》(國衛辦醫函〔2020〕184號)印發。

3 發布通知

關于印發新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)的通知

國衛辦醫函〔2020〕184號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、中醫藥管理局:
為進一步做好新型冠狀病毒肺炎病例診斷和醫療救治工作,我們組織專家在對前期醫療救治工作進行分析、研判、總結的基礎上,對診療方案進行修訂,形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》。現印發給你們,請參照執行。各有關醫療機構要在醫療救治工作中積極發揮中醫藥作用,加強中西醫結合,完善中西醫聯合會診制度,促進醫療救治取得良好效果。

附件:新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)

國家衛生健康委辦公廳 ??國家中醫藥管理局辦公室

2020年3月3日

4 診療方案全文

新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)

2019年12月以來,湖北省武漢市出現了新型冠狀病毒肺炎疫情,隨著疫情的蔓延,我國其他地區及境外多個國家也相繼發現了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法規定的乙類傳染病,按甲類傳染病管理。通過采取一系列預防控制和醫療救治措施,我國境內疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制,大多數省份疫情緩解,但境外的發病人數呈上升態勢。隨著對疾病臨床表現、病理認識的深入和診療經驗的積累,為進一步加強對該病的早診早治,提高治愈率,降低病亡率,最大可能避免醫院感染,同時提醒注意境外輸入性病例導致的傳播擴散,我們對《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》進行修訂,形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》。

4.1 一、病原學特點

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒,有包膜,顆粒呈圓形或橢圓形,常為多形性,直徑60~140nm。其基因特征與SARS-CoV和MERS-CoV有明顯區別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達85%以上。體外分離培養時,新型冠狀病毒96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現,而在Vero E6和Huh-7細胞系中分離培養需約6天。

對冠狀病毒理化特性的認識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒紫外線和熱敏感,56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑過氧乙酸氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒,氯己定不能有效滅活病毒。

4.2 二、流行病學特點

4.2.1 (一)傳染源

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。

4.2.2 (二)傳播途徑

經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒,應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播。

4.2.3 (三)易感人群

人群普遍易感。

4.3 三、病理改變

根據目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結果總結如下。

4.3.1 (一)肺臟。

肺臟呈不同程度的實變。

肺泡腔內見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成;滲出細胞主要為單核和巨噬細胞,易見多核巨細胞。Ⅱ型肺泡上皮細胞顯著增生,部分細胞脫落。Ⅱ型肺泡上皮細胞和巨噬細胞內可見包涵體。肺泡隔血管充血水腫,可見單核和淋巴細胞浸潤及血管內透明血栓形成。肺組織灶性出血壞死,可出現出血性梗死。部分肺泡腔滲出物機化和肺間質纖維化。

肺內支氣管黏膜部分上皮脫落,腔內可見黏液及黏液栓形成。少數肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。

電鏡下支氣管黏膜上皮和工工型肺泡上皮細胞胞質內可見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分肺泡上皮和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原陽性RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。

4.3.2 (二)脾臟肺門淋巴結骨髓

脾臟明顯縮小。淋巴細胞數量明顯減少,灶性出血和壞死,脾臟內巨噬細胞增生并可見吞噬現象;淋巴結淋巴細胞數量較少,可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結內CD4+T和CD8+T細胞均減少。骨髓三系細胞數量減少。

4.3.3 (三)心臟和血管。

心肌細胞可見變性、壞死,間質內可見少數單核細胞、淋巴細胞和(或)中性粒細胞浸潤。部分血管內皮脫落、內膜炎癥及血栓形成。

4.3.4 (四)肝臟膽囊

體積增大,暗紅色。肝細胞變性、灶性壞死伴中性粒細胞浸潤;肝血竇充血,匯管區見淋巴細胞和單核細胞細胞浸潤,微血栓形成。膽囊高度充盈。

4.3.5 (五)腎臟

小球球囊腔內見蛋白性滲出物,腎小管上皮變性、脫落,可見透明管型。間質充血,可見微血栓和灶性纖維化。

4.3.6 (六)其他器官

腦組織充血、水腫,部分神經元變性。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。

4.4 四、臨床特點

4.4.1 (一)臨床表現。

基于目前的流行病學調查,潛伏期1~14天,多為3~7天。以發熱干咳乏力為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發病一周后出現呼吸困難和/或低氧血癥,嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱,甚至無明顯發熱。

部分兒童新生兒病例癥狀可不典型,表現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現為精神弱、呼吸急促。

輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等,無肺炎表現。

從目前收治的病例情況看,多數患者預后良好,少數患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。患有新型冠狀病毒肺炎的孕產婦臨床過程與同齡患者相近。兒童病例癥狀相對較輕。

4.4.2 (二)實驗室檢查

4.4.2.1 1.一般檢查

發病早期外周血白細胞總數正常或減少,可見淋巴細胞計數減少,部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高;部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數患者C反應蛋白(CRP)和血沉升高,降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。重型、危重型患者常有炎癥因子升高。

4.4.2.2 2.病原學及血清學檢查

(1)病原學檢查:采用RT-PCR或/和NGS方法鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確。標本采集后盡快送檢。

(2)血清學檢查:新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發病3~5天后開始出現陽性,IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。

4.4.3 (三)胸部影像學。

早期呈現多發小斑片影及間質改變,以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影,嚴重者可出現肺實變,胸腔積液少見。

4.5 五、診斷標準

4.5.1 (一)疑似病例。

結合下述流行病學史和臨床表現綜合分析:

4.5.1.1 1.流行病學史

(1)發病前14天內有武漢市及周邊地區,或其他有病例報告社區的旅行史或居住史;

(2)發病前14天內與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史;

(3)發病前14天內曾接觸過來自武漢市及周邊地區,或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者;

(4)聚集性發病(2周內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所,出現2例及以上發熱和/或呼吸道癥狀的病例)。

4.5.1.2 2.臨床表現

(1)發熱和/或呼吸道癥狀;

(2)具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學特征;

(3)發病早期白細胞總數正常或降低,淋巴細胞計數正常或減少。

有流行病學史中的任何一條,且符合臨床表現中任意2條。無明確流行病學史的,符合臨床表現中的3條。

4.5.2 (二)確診病例。

疑似病例同時具備以下病原學或血清學證據之一者:

1.實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;

2.病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源;

3.血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和工gG抗體陽性;血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高。

4.6 六、臨床分型

4.6.1 (一)輕型。

臨床癥狀輕微,影像學未見肺炎表現。

4.6.2 (二)普通型。

具有發熱、呼吸道等癥狀,影像學可見肺炎表現。

4.6.3 (三)重型。

成人符合下列任何一條:

1.出現氣促RR≥30次/分;

2.靜息狀態下,指氧飽和度≤93%;

3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

高海拔(海拔超過1000米)地區應根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2×[大氣壓(mmHg)/760]。

肺部影像學顯示24~48小時內病灶明顯進展>50%者按重型管理。

兒童符合下列任何一條:

1.出現氣促(<2月齡,RR≥60次/分;2~12月齡,RR≥50次/分;1~5歲,RR≥40次/分;>5歲,RR≥30次/分),除外發熱和哭鬧的影響;

2.靜息狀態下,指氧飽和度≤92%;

3.輔助呼吸(呻吟、鼻翼扇動三凹征),發紺,間歇性呼吸暫停;

4.出現嗜睡驚厥

5.拒食或喂養困難,有脫水征。

4.6.4 (四)危重型。

符合以下情況之一者:

1.出現呼吸衰竭,且需要機械通氣

2.出現休克;

3.合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。

4.7 七、重型、危重型臨床預警指標

4.7.1 (一)成人。

1.外周血淋巴細胞進行性下降;

2.外周血炎癥因子如IL-6、C反應蛋白進行性上升;

3.乳酸進行性升高;

4.肺內病變在短期內迅速進展。

4.7.2 (二)兒童。

1.呼吸頻率增快;

2.精神反應差、嗜睡;

3.乳酸進行性升高;

4.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展;

5. 3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病(先天性心臟病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等),有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)。

4.8 八、鑒別診斷

(一)新型冠狀病毒感染輕型表現需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。

(二)新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒腺病毒呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別,尤其是對疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法,對常見呼吸道病原體進行檢測。

(三)還要與非感染性疾病,如血管炎皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。

4.9 九、病例的發現與報告

各級各類醫療機構的醫務人員發現符合病例定義的疑似病例后,應當立即進行單人間隔離治療,院內專家會診或主診醫師會診,仍考慮疑似病例,在2小時內進行網絡直報,并采集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測,同時在確保轉運安全前提下立即將疑似病例轉運至定點醫院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者,即便常見呼吸道病原檢測陽性,也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。

疑似病例連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24小時)且發病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷。

4.10 十、治療

4.10.1 (一)根據病情確定治療場所。

1.疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療,疑似病例應單人單間隔離治療,確診病例可多人收治在同一病室

2.危重型病例應當盡早收入ICU治療。

4.10.2 (二)一般治療。

1.臥床休息,加強支持治療,保證充分熱量;注意水、電解質平衡,維持內環境穩定;密切監測生命體征、指氧飽和度等。

2.根據病情監測血常規、尿常規、CRP、生化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行細胞因子檢測。

3.及時給予有效氧療措施,包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療。有條件可采用氫氧混合吸入氣(H2/ O2:66.6% / 33.3%)治療。

4.抗病毒治療:可試用α-干擾素(成人每次500萬U或相當劑量,加入滅菌注射用水2ml,每日2次霧化吸入)、洛匹那韋/利托那韋(成人200mg/50mg/粒,每次2粒,每日2次,療程不超過10天)、利巴韋林(建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯合應用,成人500mg/次,每日2至3次靜脈輸注,療程不超過10天)、磷酸氯喹(18歲~65歲成人。體重大于50公斤者,每次500mg、每日2次,療程7天;體重小于50公斤者,第一、二天每次500mg、每日2次,第三至第七天每次500mg、每日1次)、阿比多爾(成人200mg,每日3次,療程不超過10天)。要注意上述藥物不良反應禁忌癥(如患有心臟疾病者禁用氯喹)以及與其他藥物的相互作用等問題。在臨床應用中進一步評價目前所試用藥物的療效。不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物,出現不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。對孕產婦患者的治療應考慮妊娠周數,盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物,以及是否終止妊娠后再進行治療等問題,并知情告知。

5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物,尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。

4.10.3 (三)重型、危重型病例的治療。

4.10.3.1 1.治療原則:

對癥治療的基礎上,積極防治并發癥,治療基礎疾病,預防繼發感染,及時進行器官功能支持。

4.10.3.2 2.呼吸支持:

(1)氧療:重型患者應當接受鼻導管或面罩吸氧,并及時評估呼吸窘迫和/或低氧血癥是否緩解。

(2)高流量鼻導管氧療或無創機械通氣:當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和/或低氧血癥無法緩解時,可考慮使用高流量鼻導管氧療或無創通氣。若短時間(1~2小時)內病情無改善甚至惡化,應當及時進行氣管插管和有創機械通氣。

(3)有創機械通氣:采用肺保護性通氣策略,即小潮氣量(6~8mL/kg理想體重)和低水平氣道平臺壓力(≤30cmH2O)進行機械通氣,以減少呼吸機相關肺損傷。在保證氣道平臺壓≤35cmH2O時,可適當采用高PEEP保持氣道溫化濕化,避免長時間鎮靜,早期喚醒患者并進行肺康復治療。較多患者存在人機不同步,應當及時使用鎮靜以及肌松劑。根據氣道分泌物情況,選擇密閉式吸痰,必要時行支氣管鏡檢查采取相應治療。

(4)挽救治療:對于嚴重ARDS患者,建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下,每天應當進行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位機械通氣效果不佳者,如條件允許,應當盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)。其相關指征:①在FiO2>90%時,氧合指數小于80mmHg,持續3~4小時以上;②氣道平臺壓≥35cmH2O。單純呼吸衰竭患者,首選VV-ECMO模式;若需要循環支持,則選用VA-ECMO模式。在基礎疾病得以控制,心肺功能有恢復跡象時,可開始撤機試驗。

4.10.3.3 3.循環支持:

在充分液體復蘇的基礎上,改善微循環,使用血管活性藥物,密切監測患者血壓心率尿量的變化,以及動脈血氣分析中乳酸和堿剩余,必要時進行無創或有創血流動力學監測,如超聲多普勒法超聲心動圖、有創血壓或持續心排血量(PiCCO)監測。在救治過程中,注意液體平衡策略,避免過量和不足。

如果發現患者心率突發增加大于基礎值的20%或血壓下降大約基礎值20%以上時,若伴有皮膚灌注不良和尿量減少等表現時,應密切觀察患者是否存在膿毒癥休克、消化道出血或心功能衰竭等情況。

4.10.3.4 4.腎功能衰竭和腎替代治療:

危重癥患者的腎功能損傷應積極尋找導致腎功能損傷的原因,如低灌注和藥物等因素。對于腎功能衰竭患者的治療應注重體液平衡、酸堿平衡電解質平衡,在營養支持治療方面應注意氮平衡、熱量和微量元素等補充。重癥患者可選擇連續性腎替代治療(continuous renalreplacement therapy, CRRT)。其指征包括:①高鉀血癥;②酸中毒;③肺水腫或水負荷過重;④多器官功能不全時的液體管理。

4.10.3.5 5.康復血漿治療:

適用于病情進展較快、重型和危重型患者。用法用量參考《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案(試行第二版)》。

4.10.3.6 6.血液凈化治療:

血液凈化系統包括血漿置換吸附、灌流、血液/血漿濾過等,能清除炎癥因子,阻斷“細胞因子風暴”,從而減輕炎癥反應對機體的損傷,可用于重型、危重型患者細胞因子風暴早中期的救治。

4.10.3.7 7.免疫治療

對于雙肺廣泛病變者及重型患者,且實驗室檢測IL-6水平升高者,可試用托珠單抗治療。首次劑量4~8mg7kg,推薦劑量為400mg、0.9%生理鹽水稀釋至100ml,輸注時間大于1小時;首次用藥療效不佳者,可在12小時后追力口應用一次(劑量同前),累計給藥次數最多為2次,單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應,有結核活動性感染者禁用。

4.10.3.8 8.其他治療措施

對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的患者,酌情短期內(3~5日)使用糖皮質激素,建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1~2mg7kg/日,應當注意較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用,會延緩對冠狀病毒的清除;可靜脈給予血必凈100ml/次,每日2次治療;可使用腸道微生態調節劑,維持腸道微生態平衡,預防繼發細菌感染。兒童重型、危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注丙種球蛋白

患有重型或危重型新型冠狀病毒肺炎的孕婦應積極終止妊娠,剖腹產為首選。

患者常存在焦慮恐懼情緒,應當加強心理疏導。

4.10.4 (四)中醫治療

本病屬于中醫“疫”病范疇,病因為感受“疫戾”之氣,各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況,參照下列方案進行辨證論治。涉及到超藥典劑量,應當在醫師指導下使用。

4.10.4.1 1.醫學觀察期

臨床表現1:乏力伴胃腸不適

推薦中成藥藿香正氣膠囊(丸、水、口服液

臨床表現2:乏力伴發熱

推薦中成藥:金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風解毒膠囊(顆粒)

4.10.4.2 2.臨床治療期(確診病例)
4.10.4.2.1 2.1 清肺排毒湯

適用范圍:結合多地醫生臨床觀察,適用于輕型、普通型、重型患者,在危重型患者救治中可結合患者實際情況合理使用。基礎方劑麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g(先煎)、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、細辛6g、山藥12g、枳實6g、陳皮6g、藿香9g。

服法:傳統中藥飲片水煎服。每天一付,早晚各一次(飯后四十分鐘),溫服,三付一個療程。

如有條件,每次服完藥可加服大米湯半碗,舌干津液虧虛者可多服至一碗。(注:如患者不發熱則生石膏的用量要小,發熱或壯熱可加大生石膏用量)。若癥狀好轉而未痊愈則服用第二個療程,若患者有特殊情況或其他基礎病,第二療程可以根據實際情況修改處方,癥狀消失則停藥。

處方來源:國家衛生健康委辦公廳國家中醫藥管理局辦公室《關于推薦在中西醫結合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》(國中醫藥辦醫政函(2020)22號)。

4.10.4.2.2 2.2 輕型

(1) 寒濕郁肺證

臨床表現:發熱,乏力,周身酸痛咳嗽咯痰,胸緊憋氣納呆惡心,嘔吐,大便粘膩不爽。舌質淡胖齒痕或淡紅,苔白厚腐膩或白膩,脈濡或滑。

推薦處方:生麻黃6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶藶子15g、貫眾9g、地龍15g、徐長卿15g、藿香15g、佩蘭9g、蒼術15g、云苓45g、生白術30g、焦三仙各9g、厚樸15g、焦檳榔9g、煨草果9g、生姜15g。

服法:每日1劑,水煎600ml,分3次服用,早中晚各1次,飯前服用。

(2) 濕熱蘊肺證

臨床表現:低熱或不發熱,微惡寒,乏力,頭身困重,肌肉酸痛,干咳痰少,咽痛,口干不欲多飲,或伴有胸悶脘痞,無汗或汗出不暢,或見嘔惡納呆,便溏大便粘滯不爽。舌淡紅,苔白厚膩或薄黃,脈滑數或濡。

推薦處方:檳榔10g、草果10g、厚樸10g、知母10g、黃芩10g、柴胡10g、赤芍10g、連翹15g、青蒿10g(后下)、蒼術10g、大青葉10g、生甘草5g。

服法:每日1劑,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。

4.10.4.2.3 2.3 普通型

(1) 濕毒郁肺證

臨床表現:發熱,咳嗽痰少,或有黃痰,憋悶氣促,腹脹便秘不暢。舌質暗紅,舌體胖,苔黃膩或黃燥,脈滑數或弦滑。

推薦處方:生麻黃6g、苦杏仁15g、生石膏30g、生薏苡仁30g、茅蒼術10g、廣藿香15g、青蒿草12g、虎杖20g、馬鞭草30g、干蘆根30g、葶藶子15g、化橘紅15g、生甘草10g。

服法:每日1劑,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。

(2)寒濕阻肺證

臨床表現:低熱,身熱不揚,或未熱,干咳,少痰,倦怠乏力,胸悶,脘痞,或嘔惡,便溏。舌質淡或淡紅,苔白或白膩,脈濡。

推薦處方:蒼術15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳榔10g。

服法:每日1劑,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。

4.10.4.2.4 2.4 重型

(1) 疫毒閉肺證

臨床表現:發熱面紅,咳嗽,痰黃粘少,或痰中帶血,喘憋氣促,疲乏倦怠,口干苦粘,惡心不食,大便不暢,小便短赤。舌紅,苔黃膩,脈滑數。

推薦處方:化濕敗毒方

基礎方劑:生麻黃6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g(后下)、厚樸10g、蒼術15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黃5g(后下)、生黃芪10g、葶藶子10g、赤芍10g。

服法:每日1~2劑,水煎服,每次100ml~200ml,一日2~4次,口服或鼻飼。

(2)氣營兩燔證

臨床表現:大熱煩渴,喘憋氣促,譫語神昏,視物錯瞀,或發斑疹,或吐血衄血,或四肢抽搐舌絳少苔或無苔,脈沉細數,或浮大而數。

推薦處方:生石膏30~60g(先煎)、知母30g、生地30~60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄參30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g、葶藶子15g、生甘草6g。

服法:每日1劑,水煎服,先煎石膏、水牛角后下諸藥,每次100ml~200ml,每日2~4次,口服或鼻飼。

推薦中成藥:喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據個體情況可選擇一種,也可根據臨床癥狀聯合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯合使用。

4.10.4.2.5 2.5 危重型

內閉外脫

臨床表現:呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣,伴神昏,煩躁,汗出肢冷,舌質紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根。

推薦處方:人參15g、黑順片10g(先煎)、山茱萸15g,送服蘇合香丸安宮牛黃丸

出現機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者,可用生大黃5~10g。出現人機不同步情況,在鎮靜和肌松劑使用的情況下,可用生大黃5~10g和芒硝5~10g。

推薦中成藥:血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液生脈注射液參麥注射液。功效相近的藥物根據個體情況可選擇一種,也可根據臨床癥狀聯合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯合使用。

注:重型和危重型中藥注射劑推薦用法

中藥注射劑的使用遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調整的原則,推薦用法如下:

病毒感染或合并輕度細菌感染:0.9%氯化鈉注射液250ml加喜炎平注射液100mg bid,或0.9%氯化鈉注射液250ml加熱毒寧注射液20ml,或0.9%氯化鈉注射液250ml加痰熱清注射液40ml bid。

高熱意識障礙:0.9%氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注射液20ml bid。

全身炎癥反應綜合征或/和多臟器功能衰竭:0.9%氯化鈉注射液250ml加血必凈注射液100ml bid。

免疫抑制:葡萄糖注射液250ml加參麥注射液100ml或生脈注射液20~60ml bid。

4.10.4.2.6 2.6 恢復期

(1) 肺脾氣虛

臨床表現:氣短,倦怠乏力,納差嘔惡,痞滿,大便無力,便溏不爽。舌淡胖,苔白膩。

推薦處方:法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、炒白術10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)、甘草6g。

服法:每日1劑,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。

(2) 氣陰兩虛證

臨床表現:乏力,氣短,口干,口渴心悸,汗多,納差,低熱或不熱,干咳少痰。舌干少津,脈細或虛無力。

推薦處方:南北沙參各10g、麥冬15g、西洋參6g,五味子6g、生石膏15g、淡竹葉10g、桑葉10g、蘆根15g、丹參15g、生甘草6g。

服法:每日1劑,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。

4.11 十一、出院標準和出院后注意事項

4.11.1 (一)出院標準。

1.體溫恢復正常3天以上;

2.呼吸道癥狀明顯好轉;

3.肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善;

4.連續兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24小時)。

滿足以上條件者可出院。

4.11.2 (二)出院后注意事項。

1.定點醫院要做好與患者居住地基層醫療機構間的聯系,共享病歷資料,及時將出院患者信息推送至患者轄區或居住地居委會和基層醫療衛生機構

2.患者出院后,建議應繼續進行14天的隔離管理和健康狀況監測,佩戴口罩,有條件的居住在通風良好的單人房間,減少與家人的近距離密切接觸,分餐飲食,做好手衛生,避免外出活動。

3.建議在出院后第2周和第4周到醫院隨訪、復診。

4.12 十二、轉運原則

按照國家衛生健康委印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案(試行)》執行。

4.13 十三、醫療機構內感染預防與控制

嚴格按照國家衛生健康委《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護用品使用范圍指引(試行)》的要求執行。

抄送:各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制(領導小組、指揮部)。

國家衛生健康委辦公廳 2020年3月3日印發

5 診療方案下載

新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版).pdf

6 解讀

2020年3月3日國家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》(以下簡稱“第七版”),現解讀如下。

6.1 一、前言

在前言部分,增加“通過采取一系列預防控制和醫療救治措施,我國境內疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制,大多數省份疫情緩解,但境外的發病人數則呈上升態勢。”

“隨著對疾病臨床表現、病理認識的深入和診療經驗的積累,為進一步加強對該病的早診早治,提高治愈率,降低病亡率,最大可能避免醫院感染,同時也要注意境外輸入性病例導致的傳播和擴散。”

6.2 二、傳播途徑

增加“由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒,應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播。”

6.3 三、增加“病理改變”

按照大體觀、鏡下觀分別對“肺臟、脾臟及肺門淋巴結、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、腎上腺、食管、胃和腸管等器官”進行描述。以肺臟和免疫系統損害為主。其他臟器因基礎病不同而不同,多為繼發性損害。

6.4 四、臨床表現

(一)增加對孕產婦和兒童的臨床表現描述。

如“孕產婦臨床過程與同齡患者接近。”“部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型,表現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現為精神弱、呼吸急促。”

(二)病原學檢測。

刪除“為提高核酸檢測陽性率,建議盡可能留取痰液,實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物”,增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”進行核酸檢測,同時強調“檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確。”

(三)增加血清學檢測。

新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發病3-5天后陽性,IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。

6.5 五、診斷標準

(一)對流行病學史中的“聚集性發病”做出解釋,即“2周內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所,出現2例及以上發熱和/或呼吸道癥狀的病例。”

(二)臨床表現中的“淋巴細胞計數減少”修改為“淋巴細胞計數正常或減少”。

(三)確診病例在原有核酸檢測和測序基礎上增加“血清學檢測”作為依據,即“新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG陽性”或“新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高”也可確診。

6.6 六、臨床分型

仍分為“輕型、普通型、重型和危重型”。

重型按照“成人”和“兒童”分別定義。

成人的重型標準沒有變化,增加兒童重型標準:

1.出現氣促(<2月齡,RR≥60次/分;2~12月齡,RR≥50次/分;1~5歲,RR≥40次/分;>5歲,RR≥30次/分),除外發熱和哭鬧的影響;

2.靜息狀態下氧飽和度≤92%;

3.輔助呼吸(呻吟、鼻翼扇動、三凹征),發紺,間歇性呼吸暫停;

4.出現嗜睡、驚厥;

5.拒食或喂養困難,有脫水征。

6.7 七、按照成人和兒童分別增加“重型、危重型臨床預警指標”

(一)成人

1.外周血淋巴細胞進行性下降;

2.外周血炎癥因子如IL-6、C-反應蛋白進行性上升;

3.乳酸進行性升高;

4.肺內病變在短期內迅速進展。

(二)兒童

1.呼吸頻率增快;

2.精神反應差、嗜睡;

3.乳酸進行性升高;

4.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展者;

5.3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病(先天性心臟病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等)、有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)者。

6.8 八、增加疑似病例排除標準。

疑似病例排除需滿足:連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24小時),且發病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性。

6.9 九、治療

(一)一般治療中的氧療措施,增加“有條件可采用氫氧混合吸入氣(H2/O2 : 66.6%/33.3%)治療。”

(二)抗病毒治療。

刪除“洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應”,改為“要注意上述藥物的不良反應、禁忌癥以及與其他藥物的相互作用等問題。”增加“對孕產婦患者的治療應考慮妊娠周數,盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物,以及是否終止妊娠后再進行治療的問題,并知情告知。”

(三)重型、危重型病例的治療。

1.根據病理氣道內可見黏液及黏液栓形成,為改善通氣,有創機械通氣增加“根據氣道分泌物情況,選擇密閉式吸痰,必要時行支氣管鏡檢查采取相應治療。”

2.增加“體外膜肺氧合(ECMO)相關指征”:①在FiO2>90%時,氧合指數小于80mmHg,持續3-4小時以上;②氣道平臺壓≥35cmH2O。

3.循環支持調強調“進行無創或有創血流動力學監測,在救治過程中,注意液體平衡策略,避免過量和不足。”

4.增加“腎功能衰竭和腎替代治療”:除了查找腎功能損傷的原因外,對于腎功能衰竭的重癥患者可選擇連續性腎替代治療(CRRT),同時給出治療指征。

5.對重型、危重型患者存在細胞因子風暴的,為清除炎癥因子,阻斷“細胞因子風暴”,增加“血液凈化治療”。

6.增加“托珠單抗”用于免疫治療:適應證為“雙肺廣泛病變者及重型患者,且實驗室檢測IL-6水平升高者”。給出了具體用法、用量,要注意過敏反應,有結核等活動性感染者禁用。

7.其他治療措施中增加“兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者應積極終止妊娠,剖腹產為首選。”

(四)中醫治療增加了危重型出現機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢,以及人機不同步情況下的中藥使用。

6.10 十、“解除隔離標準”改為“出院標準”

(一)出院標準仍為4條,前3條沒變。第4條增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道標本核酸檢測連續兩次陰性,采樣時間至少“間隔1天”,改為“至少間隔24小時”。

(二)出院后注意事項。鑒于有少數出院患者出現核酸檢測復檢陽性的問題,為加強對出院患者的健康管理和隔離,將“應繼續進行14天自我健康狀況監測”改為“應繼續進行14天的隔離管理和健康狀況監測”,同時要求佩戴口罩,有條件的居住在通風良好的單人房間,減少與家人的近距離密切接觸,分餐飲食,做好手衛生,避免外出活動。


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開放分類:法規文件傳染病診斷和治療方案新型冠狀病毒肺炎
詞條新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)ababab創建,由sun進行審核
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  • 評論總管
    2020/4/9 6:35:07 | #0
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